Способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости



Способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости
Способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости
Способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости

 


Владельцы патента RU 2530643:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва" (RU)

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости. Изобретение представляет собой способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями живота путем исследования крови, отличающийся тем, что у больных ежедневно, начиная с первых суток поступления и после оперативного лечения, определяют основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина: относительное количество оксигемоглобина в крови, относительную способность гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец, при увеличении первого и третьего показателя относительно нормы на 18,5 и 15,1% соответственно и уменьшении второго показателя на 17,9% констатируют среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации, при увеличении первого и третьего показателя относительно нормы на 35,1 и 28,2% соответственно и уменьшении второго показателя на 26,8% - тяжелую степень эндогенной интоксикации. Изобретение обеспечивает точную, адекватную оценку степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями живота, что позволяет своевременное принятие мер по коррекции терапии (в том числе проведение повторных операций). 3 пр., 4 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации в ургентной абдоминальной хирургии у больных острыми заболеваниями брюшной полости.

Несмотря на создание современных методов диагностики и терапии острых заболеваний живота, летальность сохраняется на высоком уровне. Так, при остром перитоните она достигает 15%, а при повторном (третичном) перитоните - 40%, при остром деструктивном панкреатите с тотальным поражением поджелудочной железы - 80%. Терапия больных в раннем послеоперационном периоде, а также установление показаний к повторным операциям являются весьма вариабельными в зависимости от тяжести состояния больного, синдрома эндогенной интоксикации: чем тяжелее протекает синдром эндогенной интоксикации, тем интенсивнее требуется лечение данной категории больных, включая определенный набор методов активной детоксикации организма, а при показаниях - повторного хирургического лечения.

Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде, включающий забор крови, клинико-биохимические исследования параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови на фоне стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов с последующим расчетом индекса для выявления степени сбалансированности оксидантной и антиоксидантной систем в крови (RU №2331882, МПК G01N 33/49, G01N 33/50, опубл. 20.08.2008).

Недостатком известного способа является то, что он нуждается в определении достаточно большого количества параметров, с последующей их математической обработкой, требующей определенной квалификации. Кроме того, исследование параметров антиоксидантной и оксидантной систем возможно при наличие соответствующего оборудования, которое имеется только в специализированных учреждениях.

Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации, включающий определение степени связывания молекулой альбумина токсических веществ путем определения эффективной концентрации альбумина [Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечение перитонита. Автореферат дисс.… доктора мед. наук. - М., 1993].

Недостатком способа является неспецифичность теста, обусловленная возможностью связывания альбумином не только эндотоксинов, но и лекарственных препаратов, а также нарушенный синтез альбуминов в печени при перитоните, особенно при сочетании с абдоминальном сепсисом и печеночной недостаточностью.

Известен способ оценки тяжести эндогенной интоксикации по оценке лейкоцитарного индекса интоксикации: соотношение гранулоцитов к остальным компонентам лейкоцитарной формулы [Я.Я. Кальф-Калиф. Лейкоцитарный индекс интоксикации // Врачебное дело. - 1941. - 2. - С.27-29].

Недостатком способа является неспецифичность лимфоцитарной реакции и возможность эозинофилии в ответ на аллергизацию организма при назначении большого количества лекарственных препаратов в лечении острой хирургической патологи, приведшей к перитониту.

Наиболее близким к заявляемому является способ оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом путем исследования крови на содержание молекул средней массы [Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. - М., 2000. - С.30-32].

Недостатком известного способа является возможность повышения содержания молекул средней массы при почечно-печеночной недостаточности, возможность получения ложноположительных результатов при сочетании перитонита с другой сопутствующей патологией, что значительно ограничивает использование данного способа.

Технический результат заключается в точной, адекватной оценке степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями живота, поскольку изменение структурно-функционального состояния гемоглобина сопряжено (находится в тесной корреляционной зависимости) с уровнем токсических продуктов в крови, что позволяет своевременное принятие мер по коррекции терапии (в том числе проведение повторных операций).

Сущность изобретения заключается в том, что в способе оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями брюшной полости путем исследования крови ежедневно, начиная с первых суток поступления или оперативного лечения, определяют основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина: относительное количество оксигемоглобина в крови, относительную способность гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец, при изменении которых соответственно на 18,5, 17,9 и 15,1% констатируют среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации с назначением традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии, при изменении их соответственно на 35,1, 26,8 и 28,2% констатируют тяжелую степень эндогенной интоксикации с дополнительным назначением эфферентных методов детоксикации, а также повторных санационных операций.

Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:

1. Контроль структурно-функционального состояния гемоглобина проводят с момента поступления больного и проведения хирургического лечения, начиная с первых суток.

2. Изменение относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец на 18,5, 17,9 и 15,1% соответственно предполагает среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации и обусловливают назначение традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии.

3. Изменение относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец на 35,1, 26,8 и 28,2% соответственно предполагают тяжелую степень эндогенной интоксикации и обуславливают назначение эфферентных методов детоксикации, а также повторных санационных операций.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследования структурно-функционального состояния гемоглобина в венозной крови больных острыми заболеваниями брюшной полости производят ежедневно в течение всего времени нахождения больного в клинике. Это обусловлено тем, что при острых заболеваниях брюшной полости большое внимание уделяется развитию эндогенной интоксикации, которая может приводить к полиорганной недостаточности и смерти больного. Своевременная диагностика этого осложнения весьма значима для назначения адекватной терапии и по ее своевременной коррекции вплоть до назначения повторных операций. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременного назначения повторных операций.

Для определения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина используют незначительное количество венозной крови (мазок) с последующей РАМАН-спектроскопией. Спектроскопия комбинационного рассеяния на рамановском спектрометре in via Basis фирмы Renishaw (UK) с лазером 532 нм. Длина волны возбуждения 532 нм является резонансной для молекулы гемоглобина. Регистратор данных - CCD детектор (1024×256 пикселей с пельтье-охлаждением до - 70°C) с решеткой 1800 штр./мм. Регистрацию спектров КР проводили в течение 20 с при мощности лазера 1,5 мВт.

При изменении относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебаниях пиррольных колец на 18,5, 17,9 и 15,1% соответственно констатируют среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации. В соответствии с этими данными проводят инфузионно-трансфузионную терапию с дезинтоксикационной целью, эффективность которой в дальнейшем также оценивают по изменению указанных показателей гемоглобина. При их больших изменениях судят о неэффективности консервативной и/или хирургической терапии, при восстановлении - об адекватном лечении.

При изменении относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебаниях пиррольных колец на 35,1, 26,8 и 28,2% соответственно констатируют тяжелую степень эндогенной интоксикации и проводят методы эфферентной терапии в дополнение к традиционной дезинтоксикационной, устанавливают показания к повторным (санационным, в том числе программным) операциям. Указанные исследования проводят также до и после проведения эфферентной терапии и повторных операций с целью определения динамики степени тяжести синдрома и прогрессирования заболевания (табл.1).

Пример 1

Больной К., история болезни 2734, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 23.05.2012 г. с диагнозом: перфорация толстой кишки инородным телом, общий гнойно-фибринозный перитонит. В экстренном порядке после предоперационной подготовки оперирован. Операция: лапаротомия, гемиколонэктомия слева по Гартману, дренирование брюшной полости.

Оценка структурно-функционального состояния гемоглобина в раннем послеоперационном периоде представлена в табл.2.

В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) у больного констатирована эндогенная интоксикация средней степени тяжести, о чем свидетельствовали изменения относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец были более чем на 18,5 и 15,1% соответственно, уменьшение показателя относительной способности гемоглобина выделять лиганды менее чем на 17,9%.. На фоне интенсивной инфузионной дезинтоксикационной терапии изменения указанных показателей структурно-функционального состояния гемоглобина становились меньшими. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 08.06.2012 г. больной выписан с улучшением и рекомендацией восстановления непрерывности толстой кишки через 3 месяца.

Пример 2

Больной С., история болезни 2325, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 17.04.2013 г. с диагнозом: перфорация опухоли толстой кишки, общий гнойно-фибринозный перитонит. В экстренном порядке проведена операция: лапаротомия, гемиколонэктомия слева по Гартману, дренирование брюшной полости.

Оценка структурно-функционального состояния гемоглобина в раннем послеоперационном периоде представлена в табл.3.

В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) у больного констатирована эндогенная интоксикация тяжелой степени, о чем свидетельствовали изменения относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец было более чем на 35,1 и 28,2% соответственно, уменьшение показателя относительной способности гемоглобина выделять лиганды на 26,8%. В течение трех суток раннего послеоперационного периода состояние больного ухудшалось, изменения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина нарастали: изменения исследованных показателей было более чем на 47, 35 и 44% соответственно. Через трое суток повторная операция, во время которой зарегистрировано прогрессирование перитонита. Выполнена повторная санация брюшной полости, а в последующем еще две программные санации брюшной полости. Перитонит купирован, стихание воспалительного процесса сопровождалось уменьшением изменений структурно-функционального состояния гемоглобина. Больной выписан через 15 суток после первой операции. К этому сроку основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина соответствовали норме.

Пример 3. Больной Р., история болезни 1765, госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 22.02.2012 г. с диагнозом: острый панкреатит средней степени тяжести. Больному назначена соответствующая терапия согласно стандартам.

Оценка структурно-функционального состояния гемоглобина в процессе лечения представлена в табл.4.

На фоне проводимой терапии у больного констатировано нарастание изменения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина, выявлен рост эндогенной интоксикация, особенно через 3-е суток, о чем свидетельствовали изменения относительного количества оксигемоглобина в крови, относительной способности гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец были более чем на 51, 42 и 34% соответственно. При УЗИ-исследовании брюшной полости в животе обнаружена свободная жидкость в большом количестве, более выраженные структурные изменения в поджелудочной железе. Диагностировано прогрессирование острого панкреатита, развитие панкреонекроза и ферментативного перитонита. 26.02.2012 г. операция: лапароскопия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно диагноз подтвержден. В раннем послеоперационном периода состояние больного улучшилось. Купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и брюшной полости сопровождалось уменьшением изменений структурно-функционального состояния гемоглобина. Больной выписан с выздоровлением через 24 суток. К этому сроку основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина приближались к норме.

По сравнению с известными решениями предлагаемое позволяет более точно и адекватно отражать степень насыщения организма токсическими веществами, т.е. определение указанного структурно-функционального состояния гемоглобина в крови больных острыми заболеваниями брюшной полости позволяет судить о тяжести течения синдрома эндогенной интоксикации и оценивать в динамике эффективность консервативного и хирургического лечения.

Таблица 4
Показатели КР гемоглобина больного Р. в динамике
Показатель 1 сутки 2 суток 3 суток 4 суток 5 суток 6 суток 7 суток 9 суток 24 суток
Относительное количество оксигемоглобина в крови [I 1375/(I 1355 + I 1375)] 0,68 0,73 0,81 0,84 0,82 0,77 0,71 0,63 0,54
Относительная способность гемоглобина выделять лиганды [I 1375/I 1580] 0,52 0,50 0,48 0,41 0,43 0,50 0,51 0,59 0,69
Колебания пиррольных колец [I 1375/I 1172] 1,36 1,42 1,57 1,69 1,58 1,49 1,46 1,42 1,28

Способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных острыми заболеваниями живота путем исследования крови, отличающийся тем, что у больных ежедневно, начиная с первых суток поступления и после оперативного лечения, определяют основные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина: относительное количество оксигемоглобина в крови, относительную способность гемоглобина выделять лиганды и колебания пиррольных колец, при увеличении первого и третьего показателя относительно нормы на 18,5 и 15,1% соответственно и уменьшении второго показателя на 17,9% констатируют среднюю степень тяжести эндогенной интоксикации, при увеличении первого и третьего показателя относительно нормы на 35,1 и 28,2% соответственно и уменьшении второго показателя на 26,8% - тяжелую степень эндогенной интоксикации.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза эффективности фармакотерапии текущего депрессивного эпизода. Способ осуществляется следующим образом: определяют содержание кортизола, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и серотонина в сыворотке крови пациентов до начала терапии и при концентрации кортизола выше 650 нмоль/л, содержании ДГЭА ниже 7,8 нг/мл и концентрации серотонина выше 115 нг/мл прогнозируют высокую клиническую эффективность фармакотерапии.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования развития анемии у беременных. Способ характеризуется тем, что в забранной периферической крови определяют количество эритроцитов, содержащих не более 5 гранул формазана в одном эритроците по результатам цитохимического определения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к определению противосвертывающей активности крови. Сущность способа состоит в том, что проводят низкочастотную пьезотромбоэластографию и измеряют вязкостные характеристики крови: A0 - начальный показатель агрегатного состояния крови, A1 - показатель, характеризующий максимальное изменение агрегатного состояния исследуемой крови на этапе контактной активации, A3 - показатель, характеризующий агрегатное состояние крови на этапе начала процесса полимеризации, t3 - время достижения A3, A4 - показатель, характеризующий агрегатное состояние крови через 10 мин после достижения величины A3, показатель t4, всегда равного 10 минутам, а также интенсивности полимеризации сгустка (ИПС), рассчитывают коэффициент противосвертывающей активности крови (КПА) по формуле.
Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для отбора подростков в группу риска по развитию артериальной гипертензии.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, может быть использовано для прогнозирования стадии рассеянного склероза. Для этого стадию течения рассеянного склероза определяют с использованием регрессионного уравнения: Стадия течения РС=0,161681 - 0,209483*пол+0,0158676*возраст+0,0477443* лимфоциты+0,578018* CD3 - 0,259435* CD19 - 2,29788* CD4+1,37512* CD8+0,680127* СD16 - 1,50333* CD11b+0,244827*ФЧ -0,124693*НСТсп+1,19125* НСТак - 0,0408168*IgG - 0,0501667*IgA+0,379248*IgM, где пол - женский обозначают цифрой один, мужской - цифрой два; возраст - количество полных лет на момент обследования.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, может быть использовано для уточнения диагностики стадии обострения или ремиссии для пациентов с рассеянным склерозом.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики опухолевых заболеваний. Устройство для определения концентрации гемоглобина и степени оксигенации крови в слизистых оболочках включает источник излучения, выполненный из набора излучателей на разных длинах волн или на основе широкополосного излучателя, освещающее оптическое волокно, эластичный зонд, блок регистрации изображения в виде ПЗС-матрицы с установленной перед ней собирающей линзой и блок обработки изображения.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике непереносимости лактозы. Для этого проводят выявление водорода в воздухе ротовой полости обследуемого и диагностику синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) путем определения исходного содержания водорода до приема тестовой нагрузки с последующим определением нагрузочных содержаний водорода через 15 и 30 мин после приема тестовой нагрузки.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для исследования всасывания аминокислот из пищеварительного тракта. Для этого проводят исследование крови утром натощак и после приема аминокислотной смеси.

Изобретение относится к области медицины, а именно к методам медицинской диагностики, и может быть использовано в лабораторно-диагностической практике для определения глутатиона в эритроцитах периферической крови как в норме, так и при патологических состояниях организма, в том числе анемии.
Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для этого определяют шкалу суммарного измерения качества жизни, а также показатель психического здоровья (MH), показатель жизнеспособности (VT), показатель стандартного отклонения полного массива кардиоинтервалов (SDNN), уровень показателей провоспалительных (IL-1β, IL-6, ФНО-α) и противовоспалительного (IL-4) интерлейкинов.

Изобретение относится к медицине, в частности к области лечения гнойных ран, и описывает способ определения эффективности лечения воспалительного процесса гнойных ран под физиотерапевтическим воздействием, а именно под воздействием низкочастотной ультразвуковой кавитации.
Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для оценки эффективности терапии саркоидоза органов дыхания I-II стадии у мужчин.
Изобретение относится к области медицины и представляет собой способ определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с гипертонической болезнью путем забора крови у больных, определения в крови уровня интерлейкина-1α, рецепторного антагониста интерлейкина-1 иммуноферментным методом, отличающийся тем, что определяют показатель, равный отношению рецепторного антагониста интерлейкина-1 к интерлейкину-1α, фактор ингибирования лейкозных клеток в крови и количество CD34 клеток с последующим диагностированием развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 5 лет, при этом устанавливают высокий, средний или низкий риски развития осложнений.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для уменьшения риска повреждения органов фетоплацентарной системы в третьем триместре гестации при обострении герпес-вирусной инфекции на 12 неделе гестации.
Изобретение относится к ветеринарной медицине и биологии, в частности к гистологической технике, и может быть использовано для изготовления гистологических препаратов нематод (круглых гельминтов) при проведении научных морфологических исследований в ВУЗах и НИИ ветеринарного и биологического профиля.

Изобретение относится к ветеринарной медицине и биологии, в частности к гистологической технике, и может быть использовано для изготовления гистологических препаратов нематод (круглых гельминтов) при проведении научных морфологических исследований в ВУЗах и НИИ ветеринарного и биологического профиля.
Изобретение относится к области медицины, а именно к способу прогнозирования общей выживаемости у больных с метастазами колоректального рака в печени после ее резекции, включающий определение клинико-патологических (морфологических), гистологических и молекулярных факторов прогноза, отличающийся тем, что с помощью иммуногистохимического метода проводят исследование молекулярных характеристик микроокружения опухоли, а именно наличие и количество сосудов с гладкомышечным актином в их стенке для стромы метастаза печени в трех полях зрения микроскопа, при этом поля зрения выбирают по максимальной выраженной иммуногистохимической реакции с каждого среза биоптата печени с метастатической опухолью и при наличии в каждом из трех полей зрения сосудов с наличием гладкомышечного актина в их стенке, пациента определяют в группу благоприятного прогноза (дожитие после резекции печени три года и более), при отсутствии сосудов с наличием в стенке гладкой мускулатуры во всех трех полях зрения, пациента включают в группу неблагоприятного прогноза (с продолжительностью жизни меньше двух лет).
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургии и онкологии для прогнозирования общей выживаемости пациентов после резекции печени по поводу метастатического колоректального рака на основе особенностей микроокружения опухоли.
Изобретение относится к медицине и представляет собой способ ускоренной окраски гистологических препаратов для выявления микобактерий туберкулеза, включающий приготовление гистологических препаратов по общепринятой методике, окрашивание их по Циль-Нильсону, отличающийся тем, что после стандартной подготовки препаратов к окраске срезы проходят процедуру депарафинизации путем последовательного помещения их в ксилол и спирты нисходящей концентрации по 5 минут в термостат при температуре 54°C с последующим помещением их в воду, затем в 1% раствор йодной кислоты на 2 минуты и промыванием в проточной воде в течение 10 секунд, после чего на срез, покрытый фильтровальной бумагой, наливают карбол-фуксин Циля и подогревают над пламенем спиртовки до появления паров в течение 2 минут, оставляют краску на срезе после прекращения подогревания на 3-5 минут, убирают фильтровальную бумагу и ополаскивают срезы в воде, дифференцируют их 1% кислотным буфером, ополаскивают в водопроводной воде в течение 1 минуты, после чего на срез помещают раствор метиленового синего по Лефлеру и подогревают над пламенем спиртовки до появления паров, промывают в воде, дифференцируют в 1% кислотном буфере и хорошо промывают водой, обезвоживают в спиртах восходящей крепости в течение 1 минуты, помещают в ксилол и заключают в бальзам.

Изобретение относится к терапии, пульмонологии, фтизиатрии. Изобретение представляет способ дифференциальной диагностики саркоидоза органов дыхания и туберкулеза у мужчин путем анализа биологической жидкости, отличающийся тем, что определяют количество прогестерона при первичном обследовании, затем определяют коэффициент вероятности P по формуле Р = 1 е − ( 3,243942 − 0,8692291 × Х 1 ) + 1 , где P - коэффициент вероятности того, что бинарный отклик примет значение 1; e - основание натурального логарифма, равное примерно 2,718282; 3,243942 - полученный нами коэффициент смещения; (-0,8692291) - полученный нами коэффициент наклона; X1 - значение уровня прогестерона у конкретного пациента в нмоль/л, при значении P выше 0,61 пациента относят к группе пациентов с активным туберкулезом, при значении P ниже чем 0,61 - к группе с саркоидозом органов дыхания. Изобретение обеспечивает повышение уровня достоверности и объективизации диагностики с целью своевременного назначения необходимого лечения и рационального проведения комплекса терапевтических мероприятий, а также упрощение дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза органов дыхания. 2 пр.
Наверх