Способ хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники "перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны"


 


Владельцы патента RU 2617528:

Акционерное общество "Екатеринбургский центр МНТК "Микрохирургия глаза" (RU)

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов сетчатки. Выполняют витрэктомию через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием внутренней пограничной мембраны, с последующим выполнением неполного макулорексиса, который начинают выполнять с височной стороны. Отсепаровывают и удаляют окрашенную ВПМ секторами, продвигаясь по кругу в одну и другую сторону, что напоминает удаление лепестков у цветка, при этом оставляют неудаленным один сектор (один лепесток) ВПМ с носовой стороны, размер которого по ширине больше диаметра макулярного разрыва, и к нему применяют технику «перевернутого лоскута»: оставшийся лоскут приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва, далее лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая разрыв, затем слегка поддавливают лоскут инструментом, после чего выполняют тампонаду витреальной полости, согласно изобретению перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли 27G. Само окрашивание производят не полностью: оставляют неокрашенным сектор мембраны, который предназначен для закрытия макулярного разрыва, с этой целью окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута, а после нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником, совершая движение в обратном направлении от неокрашенной зоны, причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель, после этого удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва и выполняют неполный макулорексис, во время которого участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута, после этого отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, при этом лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником, и в завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью. Способ позволяет получить более высокий функциональный результат в послеоперационном периоде. 3 з.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов сетчатки.

На сегодняшний день существует ряд технологий хирургического лечения макулярных разрывов, основными этапами лечения которых являются - проведение малоинвазивной (25G, 27G) трехпортовой витрэктомии с иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением (пилингом) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и воздушной тампонадой витреальной полости на заключительном этапе операции. С целью атравматичного и эффективного пилинга ВПМ (мембрана сложно визуализируется, т.к. является прозрачным слоем сетчатки толщиной 2-3,5 мкм), осуществляют предварительное окрашивание мембраны, с использованием современных интравитреальных красителей, например «BrilliantBlue G» (Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // VIII Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010. - С. 69-70).

Известна технология хирургического лечения макулярного разрыва с применением интравитреального красителя и капли перфторорганического соединения (ПФОС), которую располагают на макулярном разрыве перед нанесением красителя на ВПМ. Удаляют же ПФОС после выполнения макулорексиса (Патент РФ №2536607- автор Уласевич О.А.), далее производят тампонаду сетчатки газовоздушной смесью. Согласны, что капля ПФОС предохраняет сетчатку в зоне макулярного разрыва от попадания в эту зону красителя, но оставлять ПФОС после окрашивания - не вполне оправдано. Во время выполнения макулорексиса капля ПФОС может смещаться и препятствовать качественному и атравматичному удалению ВПМ. Так же стоит отметить, что такая техника успешно применяется при небольших макулярных разрывах.

В последнее время появилась техника «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны» в хирургическом лечении макулярных разрывов (S. Michalewska, MD, PhD, J. Michalewski, MD, PhD. Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical repair of myopic macular holes // Retina. - 2014. - Vol. 34.- P. 664-669). Суть этой техники состоит в следующем. Выполняется стандартная витрэктомия, удаляется задняя гиалоидная мембрана, производится окрашивание трипановым синим ВПМ в течение 1 минуты и выполняется удаление (пилинг) окрашенной ВПМ путем макулорексиса с помощью пинцета. Макулорексис выполняют неполным, а в виде разомкнутого кольца. Оставляют интактным фрагмент ВПМ в виде лоскута (в зоне пилинга ВПМ), фиксированного к краю макулярного разрыва. Оставшийся лоскут отсепаровывают и укладывают «вверх ногами» на макулярный разрыв так, что поверхность лоскута, которая обычно контактирует со стекловидным телом, после этих действий контактирует с пигментным эпителием сетчатки. В результате макулярное отверстие оказывается закрыто перевернутым лоскутом ВПМ. В конце операции полость стекловидного тела заполняют воздухом с целью тампонирования лоскута.

Известна российская технология хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны» (Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология.- №4. - 2015. - С. 27-33. - ПРОТОТИП). Техника операции: предварительно выполняли трансконъюнктивальную 3-х портовую 25G витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН. Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формировали фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминала удаление лепестков у цветка и выполнялась в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяли точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводили отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывали отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывали ВПМ, не доходя до края разрыва 0,1-0,2 мм (действие 3). После этого выполняли очередной перехват в конечной точке и отсепаровывали ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершали движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку. Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производили несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формировался фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток (из удаляемых лепестков) удаляли так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва. В результате получали лоскут ВПМ шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, в зоне пилинга ВПМ.

Оставшийся лоскут ВПМ аккуратно приподнимали микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывали по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва. Далее лоскут переворачивали и укладывали на макулярный разрыв, закрывая его. Затем лоскут слегка придавливали сверху пинцетом. Следующим этапом в полость стекловидного тела вводили 2-3 мл ПФОС. На заключительном этапе выполняли замену жидкости и ПФОС на воздух, при этом витреотом находился в положении напротив свободного края лоскута ВПМ, что позволяло удалить из-под него всю жидкость. В полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально вводили 1 мм3 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса. Завершали операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрила на участки склеротомии.

Недостатки способа

1. На этапе окрашивания внутренней пограничной мембраны существует опасность попадания красителя в зону макулярного разрыва.

2. При формировании макулорексиса авторы данной технологии предлагают вести контроль за тем, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва был интактным. Это означает, что вокруг макулярного разрыва предполагается оставление ВПМ в виде кольца шириной 0,1-0,2 мм. Но такое кольцо будет препятствовать процессу смыкания краев макулярного разрыва, оно будет способствовать сохранению тангенциальных тракций, имеющих вектор направленности от центра разрыва.

3. Любой интравитреальный краситель обладает цитотоксичностью, которая в наибольшей степени проявляется при контакте с клетками ретинального пигментного эпителия и наружными слоями нейроэпителия сетчатки. При применении данного способа предлагается блокирование отверстия макулярного разрыва выполнять лоскутом ВПМ, который предварительно был окрашен, но такой лоскут будет оказывать токсическое действие на клетки ретинального пигментного эпителия макулярной зоны и снижать зрительные функции.

4. В конце операции авторы предлагают вводить 2-3 мл ПФОС, затем жидкость и ПФОС меняют на воздух. Однако в воздушной среде сложно полностью удалить ПФОС, возникает риск частичного оставления ПФОС, а также риск травмирования сетчатки при попытке убрать ПФОС полностью.

Задача изобретения - разработать более эффективный и менее травматичный способ хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны». Исключить токсическое воздействие красителя на слои сетчатки, которые открылись в макулярном разрыве.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении более высокого функционального результата (остроты зрения) в послеоперационном периоде, снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны (ВПМ)», включающем выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием внутренней пограничной мембраны, с последующим выполнением неполного макулорексиса, который начинают выполнять с височной стороны, причем отсепаровывают и удаляют окрашенную ВПМ секторами, продвигаясь по кругу в одну и другую сторону, что напоминает удаление лепестков у цветка, при этом оставляют неудаленным один сектор (один лепесток) ВПМ с носовой стороны, размер которого по ширине больше диаметра макулярного разрыва, и к нему применяют технику «перевернутого лоскута»: оставшийся лоскут приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва, далее лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая разрыв, затем слегка поддавливают лоскут инструментом, после чего выполняют тампонаду витреальной полости, согласно изобретению перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли 27G, а само окрашивание производят не полностью: оставляют неокрашенным сектор мембраны, который предназначен для закрытия макулярного разрыва, с этой целью окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута, а после нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником, совершая движение в обратном направлении от неокрашенной зоны, причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель, после этого удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва и выполняют неполный макулорексис, во время которого участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута, после этого отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, при этом лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником, и в завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью.

Уточняющие признаки:

- для микродоступов используют порты, оснащенные клапанной системой;

- при окрашивании используют краситель, имеющий состав: бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль (4%) или бриллиантовый синий плюс трипановый синий и полиэтиленгликоль (4 %), причем краситель наносят дискретно и под минимальным давлением;

- во время окрашивания мембраны полностью прекращают подачу солевого раствора;

- макулорексис начинают выполнять с височной стороны, причем предварительно в этой зоне определяют участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке производят первое «щипковое» воздействие на ВПМ;

- при выполнении неполного макулорексиса ширина неудаленного сектора ВПМ составляет 1,5-3 диаметра макулярного разрыва.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли 27G,

- само окрашивание производят не полностью: оставляют неокрашенным сектор мембраны, который предназначен для закрытия макулярного разрыва,

- с этой целью окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута,

- после нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником,

- убирая излишки красителя, совершают движение в обратном направлении, т.е. от неокрашенной зоны, причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель,

- после удаления излишка красителя, удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва,

- далее выполняют неполный макулорексис, во время которого участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута,

- после этого отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, при этом лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником,

- в завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Перед началом окрашивания внутренней пограничной мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС с помощью канюли 27G. Капля не позволяет красителю при окрашивании ВПМ затекать в зону макулярного разрыва. В то же время выбран диаметр канюли - 27G; этот диаметр позволяет поместить на макулярный разрыв каплю дозированно, т.е. в соответствии с величиной разрыва, а не более (это дает гарантию устойчивого положения капли там, где ее поместили).

При окрашивании ВПМ ставится задача - не производить окрашивание сектора ВПМ, расположенного с носовой стороны, и шириной больше диаметра макулярного разрыва в 1,5-3 раза. Именно этот неокрашенный сектор в дальнейшем при выполнении макулорексиса будет оставлен на своем месте нетронутым, а затем к нему применят технику «перевернутого лоскута» (после отсепаровки) и им закроют макулярный разрыв, исключив токсическое воздействие красителя на ретинальный пигментный эпителий.

При окрашивании ВПМ капля ПФОС не позволяет красителю попасть за края макулярного разрыва, однако требуется деликатная техника окрашивания, чтобы краситель не попал (не затек) на сектор ВПМ, который предназначен для закрытия макулярного разрыва. Для этого окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута (его ширина должна быть больше макулярного разрыва). После нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником. Убирая излишки красителя, совершают движение в обратном направлении, т.е. от неокрашенной зоны, причем, вблизи лоскута, который следует оставить неокрашенным, излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель. Такая последовательность действий и силиконовый наконечник канюли позволяют провести окрашивание деликатно (без затекания красителя). В результате зона макулярного разрыва не подвергается воздействию красителя (закрыта каплей ПФОС), а также сектор ВПМ, который предназначен для закрытия макулярного разрыва, остается неокрашенным (любой интравитреальный краситель обладает цитотоксичностью). После удаления излишка красителя удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва, т.к. далее последует макулорексис и есть опасность во время его выполнения получить смещение капли ПФОС из зоны макулярного разрыва, а это затруднит выполнение неполного макулорексиса атравматично и качественно.

Когда выполняют неполный макулорексис, участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута. В прототипе вокруг макулярного разрыва предполагается оставление ВПМ в виде кольца шириной 0,1-0,2 мм. Но такое кольцо будет препятствовать процессу смыкания краев разрыва, оно будет способствовать сохранению тангенциальных тракций, имеющих вектор направленности от центра разрыва. В данной технологии этих тракций не возникает, и процесс заживления идет быстрей.

После того, как оставленный лоскут перевернут и им закроют разрыв, следует слегка поддавить лоскут, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником (атравматично против пинцета).

Также следует отметить, что начало макулорексиса, а точнее местоположение первого щипка ВПМ авторы технологии-прототипа предлагают делать в 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В нашей технологии говорится - выполнять с височной стороны. Это может быть нижне-височная зона, а может быть верхне-височная зона. Важно с височной стороны предварительно (прощупывая инструментом) определить участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке произвести первое «щипковое» воздействие на ВПМ (иначе можно травмировать внутренние слои сетчатки и получить снижение светочувствительности сетчатки в этой зоне).

Способ осуществляется следующим образом.

Операция начинается с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрывать на время процесс, например, подачи ирригационной жидкости на время окрашивания мембраны. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВПМ с последующим ее удалением. Перед окрашиванием мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, используя канюлю 27 G, далее прекращают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, имеющим состав, например, бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль (4%) («BrilliantBlueG» фирмы DORC) - более густой краситель среди аналогов. Окрашивание ВПМ выполняют вокруг макулярного разрыва. Диаметр такого окрашивания соответствует диаметру будущего макулорексиса и равен примерно 2-2,5 диаметрам диска зрительного нерва (ДЗН). Окрашивание производят в виде незамкнутого кольца, оставляя с носовой стороны не окрашенным сектор ВПМ шириной, равной 1,5-3 диаметрам макулярного разрыва. Начинают окрашивание с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута. Краситель наносят дискретно, т.е. прерывисто и под минимальным давлением (это исключает растекание красителя). После нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником, совершая движение в обратном направлении от неокрашенной зоны. Причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением (12-15 мм рт.ст.) и удаляют оставшийся краситель. Затем удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва и выполняют неполный макулорексис, начиная с височной стороны с помощью ILM-пинцета. Важно выполнение первого «щипка» ВПМ, он должен быть выполнен так, чтобы не травмировать слои сетчатки под мембраной. Для этого хирург в зоне с височной стороны прощупывает мембрану и определяет участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке производит первое «щипковое» воздействие на ВПМ.

Далее мембрана отделяется путем последовательного перехвата сформированного края мембраны и деликатных движений пинцета по воображаемой окружности (продвигаясь по кругу в одну и другую сторону). Во время выполнения макулорексиса участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута. Некоторые участки ВПМ без усилий отделяются по краю макулярного разрыва и отсепаровки не требуют. Выполнив неполный макулорексис, отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв. Затем лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником. В завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент в течение 1 суток находится лицом вниз.

Пример. Больной А., 54 года. Обратился с жалобами на ухудшение центрального зрения в течение последних 4 месяцев на левом глазу, появление черного пятна в центре.

При обследовании острота зрения на левом глазу 0,1, коррекции не поддается, ВГД - 17 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четким контуром. Другой патологии не обнаружено. На оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметром - 600 микрон. Правый глаз без патологии.

Диагноз: Большой сквозной макулярный разрыв сетчатки левого глаза. Проведена операция на левом глазу согласно заявляемой технологии через доступы 27G. В качестве красителя использовали краситель, имеющий состав: бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль (4%) (ILM-Blue). Лоскутом ВПМ (не окрашенным), большим по ширине, чем диаметр макулярного разрыва в 2 раза, макулярный разрыв был закрыт. Лоскут был слегка поддавлен с помощью канюли с силиконовым наконечником. В завершение витреальную полость тампонировали воздухом, а затем газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент в течение 1 суток находится лицом вниз.

При обследовании пациента через 14 дней: жалобы на пятно перед взором почти отсутствуют, искажение значительно уменьшилось. Острота зрения 0,25 с коррекцией. ВГД=18 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс правильный. Оптическая когерентная томография показала - правильный профиль фовеа, разрыв заблокирован. При осмотре через 1,5 месяца - острота зрения 0,3 с коррекцией. При осмотре через 6 месяцев - острота зрения 0,4 с коррекцией.

В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 9 пациентов. Во всех случаях удалось осуществить деликатное нанесение красителя на основе бриллиантового синего на ВПМ, при этом ни в одном случае краситель не попал за края макулярного разрыва и на лоскут, предназначенный для закрытия макулярного разрыва. В результате неполный макулорексис был выполнен атравматично и качественно, при этом неокрашенный сектор мембраны был оставлен нетронутым. Закрытие неокрашенным лоскутом ВПМ большого макулярного разрыва во всех случаях позволило получить улучшение зрительных функций в короткие сроки после вмешательства. Токсического действия красителя на незащищенный нейроэпителий и пигментный эпителий сетчатки оказано не было. Есть предположение ученых о том, что ВПМ, помещенная на макулярный разрыв, функционирует, как источник клеток Muller, расположенных на поверхности ВПМ, а так же, как платформа для их пролиферации. Данные проведенной ОКТ в послеоперационном периоде доказывают наличие процесса блокирования макулярного разрыва новой тканью. Снижение травматичности хирургических манипуляций при закрытии больших идиопатических макулярных разрывов в данном способе было обеспечено детальной проработкой всех хирургических действий, последовательностью их выполнения и выверенностью используемого инструментария.

1. Способ хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны (ВПМ)», включающий выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием внутренней пограничной мембраны, с последующим выполнением неполного макулорексиса, который начинают выполнять с височной стороны, причем отсепаровывают и удаляют окрашенную ВПМ секторами, продвигаясь по кругу в одну и другую сторону, что напоминает удаление лепестков у цветка, при этом оставляют неудаленным один сектор (один лепесток) ВПМ с носовой стороны, размер которого по ширине больше диаметра макулярного разрыва, и к нему применяют технику «перевернутого лоскута»: оставшийся лоскут приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва, далее лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его, затем слегка поддавливают лоскут инструментом, после чего выполняют тампонаду витреальной полости, отличающийся тем, что витрэктомию выполняют через порты, оснащенные клапанной системой, а перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли 27G, после чего, на время окрашивания отключают подачу сбалансированного солевого раствора в витреальную полость, а само окрашивание производят дискретно, под минимальным давлением и не полностью: оставляют неокрашенным сектор мембраны, который предназначен для закрытия макулярного разрыва, с этой целью окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута, а после нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником, совершая движение в обратном направлении от неокрашенной зоны, причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу сбалансированного солевого раствора под низким давлением и удаляют оставшийся краситель, после этого удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва и выполняют неполный макулорексис, во время которого участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута, после этого отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, при этом лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником, и в завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при окрашивании используют краситель, имеющий состав: бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль 4% или бриллиантовый синий плюс трипановый синий и полиэтиленгликоль 4%.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что, начиная выполнять макулорексис с височной стороны, предварительно в этой зоне определяют участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке производят первое «щипковое» воздействие на ВПМ.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выполнении неполного макулорексиса ширина неудаленного сектора ВПМ составляет 1,5-3 диаметра макулярного разрыва.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к хирургии и может быть применима для пластики дефектов и деформаций дна глазницы. Устройство состоит из пластины трехлепестковой формы и пластины Т-образной формы, состоящей из плоской прямоугольной полоски и перекладины, выполненной в виде треугольной призмы, одно из боковых ребер которой усечено.

Изобретение относится к медицине. Шпатель для расслаивания роговичных разрезов и парацентезов, выполненных с помощью фемтосекундного лазера, содержит рукоятку и отогнутую под углом к рукоятке рабочую часть, выполненную с уменьшением размера поперечного сечения в направлении к свободному концу.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения хирургической реконструкции оптической системы глаза при одновременном помутнении роговицы и хрусталика.
Изобретение относится к медицине, к области офтальмологии, и относится к способам лечения ранее оперированных незакрывшихся макулярных разрывов сетчатки. Устанавливают три троакара 27 G или 25 G или 23 G в 3,5-4,5 мм от лимба.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лагофтальме, связанном с параличом круговой мышцы глаза, а также при сенильном вывороте, вследствие возрастной атонии круговой мышцы глаза.
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в качестве профилактики геморрагических осложнений при хирургическом лечении больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии.
Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций.
Изобретение относится к медицине и предназначено для хирургического лечения различных видов глаукомы. Предложен дренаж овальной формы, выполненный в виде гофрированной с возможностью складывания конструкции.

Группа изобретений относится к офтальмохирургии, челюстно-лицевой хирургии и может быть применима для пластики дефектов и деформаций дна глазницы. Устройство для пластики дефектов и деформаций дна глазницы включает пластину трехлепестковой формы, также содержит дополнительную пластину со сквозными отверстиями по всей ее поверхности; центральный лепесток трёхлепестковой пластины выполнен трапециевидным со скругленными боковыми сторонами и углами, каждый из крайних лепестков симметричен парному, имеет бобовидную форму выпуклостью наружу и соединен вогнутой боковой поверхностью на ½ своей длины с выпуклой боковой поверхностью центрального лепестка, начиная от его середины, по направлению к его большему основанию, с образованием щелевидных пространств между лепестками, центральный лепесток длиннее крайних и выступает над ними больше со стороны меньшего основания; при этом трёхлепестковая пластина имеет сквозные отверстия по всей поверхности крайних лепестков, вдоль большего основания и боковых поверхностей центрального лепестка, а также от его середины до меньшего основания, за исключением центральной части, при этом дополнительная пластина вставлена под меньшее основание центрального лепестка и на крайние лепестки трёхлепестковой пластины и зафиксирована двумя П-образными швами к трёхлепестковой пластине через сквозные отверстия, расположенные по краям дополнительной пластины, и отверстия крайних лепестков трёхлепестковой пластины, обращенных к меньшему основанию центрального лепестка.

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим инструментам, в частности к пинцету для капсулорексиса для использования в глазной хирургии. Пинцетное устройство для капсулорексиса содержит рукоятку, наконечник пинцета и втулку. Рукоятка содержит первый плечевой элемент, второй плечевой элемент, удлиненный корпус и фиксирующий механизм. Первый плечевой элемент и второй плечевой элемент соединены на первом конце рукоятки. Удлиненный корпус проходит между первым плечевым элементом и вторым плечевым элементом. Фиксирующий механизм сформирован в удлиненном корпусе, при этом фиксирующий механизм содержит первый фиксирующий элемент и второй фиксирующий элемент. Первый фиксирующий элемент и второй фиксирующий элемент выполнены с возможностью перемещения в боковом направлении относительно друг друга и продольной оси фиксирующего механизма. Наконечник пинцета соединен с рукояткой и содержит два захвата и соединитель наконечника. Два захвата проходят от дистального конца наконечника пинцета, смещены в боковом направлении друг от друга для образования открытой конфигурации и выполнены с возможностью перемещения между открытой конфигурацией и закрытой конфигурацией, в которой два захвата контактируют друг с другом. Соединитель наконечника проходит от проксимального конца наконечника пинцета и выполнен с возможностью взаимного зацепления с фиксирующим механизмом. Соединитель наконечника, когда находится в зацеплении с фиксирующим механизмом, имеет возможность перемещения в первом осевом направлении относительно фиксирующего механизма, при этом предотвращается возможность его перемещения во втором осевом направлении относительно фиксирующего механизма, причем второе осевое направление противоположно первому осевому направлению. Втулка соединена с плечевыми элементами и образует центральный канал. Наконечник пинцета проходит через центральный канал, а втулка выполнена с возможностью перемещения относительно наконечника пинцета и с возможностью активации захватов между открытой конфигурацией и закрытой конфигурацией в ответ на смещение плечевых элементов в боковом направлении. Пинцет для капсулорексиса содержит наконечник пинцета, два упругих захвата, соединитель наконечника и фиксирующий механизм. Наконечник пинцета имеет первый конец и второй конец. Два упругих захвата сформированы на первом конце корпуса наконечника и выполнены с возможностью перемещения между открытым положением и закрытым положением, причем захваты смещены по направлению к открытому положению. Соединитель наконечника сформирован на втором конце наконечника пинцета и содержит множество зубцов, выполненных с возможностью выборочного взаимодействия с рукояткой. Фиксирующий механизм сформирован в рукоятке, при этом фиксирующий механизм содержит первый фиксирующий элемент и второй фиксирующий элемент. Первый фиксирующий элемент и второй фиксирующий элемент выполнены с возможностью перемещения в боковом направлении относительно друг друга и продольной оси фиксирующего механизма. Соединитель наконечника, когда находится в зацеплении с фиксирующим механизмом, имеет возможность перемещения в первом осевом направлении относительно фиксирующего механизма, при этом предотвращается возможность его перемещения во втором осевом направлении относительно фиксирующего механизма, причем второе осевое направление противоположно первому осевому направлению. Использование изобретений позволяет обеспечить создание лоскута и разрыв ткани, а также захват хрусталика. 2 н. и 18 з.п. ф-лы, 13 ил.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначена для эмульсификации хрусталика в глазу с использованием модульной портативной системы, содержащей блок факоэмульсификации, съемно присоединенный к насосному блоку, и удаления частей хрусталика из глаза с использованием давления отсасывания, обеспечиваемого насосным блоком. Система и способ дополнительно могут включать в себя возможность отсоединения блока факоэмульсификации от насосного блока, присоединения ирригационно-аспирационного блока к насосному блоку для образования второй портативной системы и удаления материала из глаза с использованием давления отсасывания, обеспечиваемого насосным блоком. Группа изобретений обеспечивает возможность надежного, быстрого удаления хрусталика и стабилизации его капсулярного аппарата. 2 н. и 7 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться при хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. Формируют в верхней половине глазного яблока конъюнктивальный карман, выкраивают П-образного склерального лоскута основанием к лимбу. Выкраивают в границах склерального ложа без обнажения цилиарного тела глубокий склеральный лоскута треугольной формы. Формируют путем иссечения его части отверстие треугольной формы. Проводят базальную иридэктомию, вскрытие передней камеры, введение в нее глубокого склерального лоскута с расположением его просеченной части напротив базальной иридоэктомии. Способ позволяет раскрыть угол передней камеры и сформировать склеральный тоннель, что восстанавливает нормальную циркуляцию внутриглазной жидкости и устойчивую компенсацию внутриглазного давления. 4 ил., 1 пр.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии. Набор состоит из одноразовых инструментов с металлической рабочей частью – конъюнктивального пинцета, скребца эписклерального, двузубого дозированного ножа, склеральных расслаивателей - правого и левого, окончатого шпателя, пинцета радужно-роговичного, общехирургического ножа и пластикового разметчика. Набор обеспечивает возможность проведения с минимальной травматичностью для глаза дозированной интерпозиции тканей склеральной капсулы без применения швов, дренажей и дорогостоящих имплантов при одновременном регулировании и активировании двух путей оттока внутриглазной жидкости, существенно увеличивая эффективность и гипотензивный эффект предложенного микрохирургического вмешательства на глазах с глаукомой. 5 з.п. ф-лы, 8 ил., 1 пр.

Группа изобретений относится к офтальмологическому микрохирургическому инструменту, в частности, включает зонд для витрэктомии (варианты) и способ ограничения размера канала режущего инструмента зонда для витрэктомии. Зонд для витрэктомии содержит: корпус, режущий инструмент, проходящий в продольном направлении от первого конца корпуса. Режущий инструмент содержит наружный режущий элемент, соединенный с корпусом; внутренний режущий элемент; регулируемый канал; осциллятор, выполненный с возможностью возвратно-поступательно двигать внутренний режущий элемент; ограничитель хода, выполненный с возможностью ограничивать размер регулируемого канала; и смещающий элемент, расположенный между частью ограничителя хода и частью корпуса. Внутренний режущий элемент, выполненный с возможностью скольжения в наружном режущем элементе, при этом внутренний режущий элемент может скользить между втянутым положением и выдвинутым положением. Размер регулируемого канала определен краем отверстия, сформированного в наружном режущем элементе и торцевой поверхностью внутреннего режущего элемента, когда внутренний режущий элемент находится в полностью втянутом положении. Ограничитель хода перемещается вдоль продольной оси зонда для витрэктомии в ответ на давление текучей среды. В соответствии со вторым вариантом зонда для витрэктомии режущий инструмент содержит: полый наружный режущий элемент, соединенный с корпусом, причем наружный режущий элемент содержит открытый конец и закрытый конец; полый внутренний режущий элемент, выполненный с возможностью скольжения в наружном режущем элементе, внутренний режущий элемент содержит открытые противостоящие концы и первую режущую поверхность на его первом конце; отверстие, сформированное в наружном режущем элементе проксимально к его концу; первую и вторую пневмокамеры, сформированные в корпусе; первую и вторую мембраны; ограничитель хода, соединенный со второй мембраной и двигающийся вместе с ней; смещающий элемент, расположенный в третьей части камеры; третье проходное отверстие. Отверстие, сформированное в наружном режущем элементе, имеет вторую режущую поверхность, объединенную с первым режущим элементом, для рассечения материалов, входящих в отверстие. Отверстие и первая режущая поверхность определяют канал, размер которого определен местоположением первой режущей поверхности относительно отверстия, когда внутренний режущий элемент находится в полностью втянутом положении. Первая мембрана соединена с внутренним режущим элементом и делит первую пневмокамеру на первую и вторую части камеры. Первая часть камеры находится в связи по текучей среде с первым проходным отверстием, а вторая часть камеры находится в связи по текучей среде со вторым проходным отверстием. Первое и второе проходные отверстия приспособлены для передачи первого пневматического давления первой части камеры и второй части камеры, соответственно, в чередующейся последовательности для вызывания колебания первой мембраны и внутреннего режущего элемента между полностью втянутым положением и полностью выдвинутым положением. Вторая мембрана делит вторую пневмокамеру на третью часть камеры и четвертую часть камеры. Третье проходное отверстие сообщается с четвертой частью камеры и приспособлено для передачи второго пневматического давления четвертой части камеры для смещения второй мембраны на степень, пропорциональную второму пневматическому давлению. Способ ограничения размера канала режущего инструмента зонда для витрэктомии содержит колебание внутреннего режущего элемента между полностью выдвинутым положением и полностью втянутым положением относительно наружного режущего элемента; изменение положения ограничителя хода относительно внутреннего режущего элемента; и контактирование части внутреннего режущего элемента с частью ограничителя хода для определения полностью втянутого положения внутреннего режущего элемента. Положение внутреннего режущего элемента в полностью втянутом положении относительно наружного режущего элемента определяет размер канала режущего инструмента. Изобретения позволяют контролировать размер канала зонда для максимизации эффективности процесса резания и текучести ткани. 3 н. и 32 з.п. ф-лы, 41 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для фиксации интраокулярной линзы (иол) при ее люксации в стекловидное тело. После перемещения интраокулярной линзы из полости стекловидного тела в переднюю камеру глаза на радужку и размещения линзы, с каждой стороны линзы на одинаковом расстоянии от зрачкового края симметрично относительно опорного элемента линзы, выполняют лазерные иридотомии. Через каждую пару иридотомий проводят иглу с нитью для фиксации каждого гаптического элемента линзы, выводя концы нитей наружу на роговицу через парацентезы, выполненные в зонах фиксации линзы, и образуя под радужкой с каждой стороны линзы стежок. Поочередно захватывают под радужкой каждый стежок, выводят в переднюю камеру глаза, накидывают на каждый гаптический элемент линзы и перемещают их под радужку. В случае люксации в стекловидное тело торической интраокулярной линзы при ее перемещении из полости стекловидного тела в переднюю камеру глаза для размещения интраокулярной линзы, при центрировании торической интраокулярной линзы ее осевые метки ориентируют по предварительно нанесенной на роговицу разметке. Способ позволяет обеспечить профилактику геморрагических осложнений, достичь более точного расположения фиксирующих гаптических элементов линзы и, соответственно, самой интраокулярной линзы в правильном центрированном положении после фиксации швами. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы. Выделяют нижнюю косую мышцу, растягивают ее на крючках у места естественного прикрепления. Расслаивание мышцы осуществляют на две части вдоль мышцы от места прикрепления к склере. Верхнюю часть мышцы отсекают от места прикрепления на расстоянии, зависящем от степени гиперфункции нижней косой мышцы, а именно: 4 мм - при 1 степени, 7 мм - при 2 степени, 9 мм - при 3 степени и 11 мм - при 4 степени. Выделенную ранее нижнюю часть мышцы после перемещения пришивают к оставшейся после отсечения верхней части нижней косой мышцы, а отсечение частей нижней косой мышцы осуществляют электродом радиоволнового аппарата в режиме разреза с коагуляцией. Способ позволяет повысить эффективность предлагаемого хирургического лечения за счет сочетания точности прогнозирования результата предстоящей операции по устранению гиперфункции нижней косой мышцы в зависимости от степени гиперфункции нижней косой мышцы у конкретного пациента и за счет снижения вероятности развития осложнений путем предупреждения возможности возникновения мышечного кровотечения при выполнении этих операций. 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения реконструктивного хирургического вмешательства в переднем отделе глаза при одновременном помутнении роговицы и хрусталика. Последовательно иссекают мутную роговицу, одновременно накладывая провизорные узловые швы на нее, один из которых на 12 часах далее снимают. На край иссеченной роговицы накладывают уздечный шов. С его помощью отводят роговицу кверху. Через образовавшееся пространство удаляют мутный хрусталик и имплантируют интраокулярную линзу. С роговицы снимают оставшиеся провизорные узловые швы и окончательно удаляют иссеченный диск. В операционную рану укладывают сквозной донорский роговичный трансплантат и подшивают его к роговице реципиента. Способ позволяет уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений, повысить эффективность лечения больных с одновременным помутнением оптических сред глазного яблока. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления эмульгированного силиконового масла (ЭСМ) из витреальной полости при лечении отслойки сетчатки. Выполняют 3 разреза в проекции плоской части ресничного тела с установкой в них портов калибра 25 G. Через один в витреальную полость под давлением осуществляют подачу ирригационной жидкости, через другой удаляют силиконовое масло из полости глаза, через третий порт в витреальную полость вводят световод для визуального контроля. После удаления силиконового масла производят замену ирригационной жидкости на воздух через ирригационную систему, затем подают ирригационную жидкость в сторону от ДЗН и макулярной области, после этого производят замену воздуха на ирригационную жидкость под давлением 30 мм рт. ст., после чего производят увеличение давления подачи ирригационной жидкости до 60 мм рт. ст., сопровождающееся непрерывной аспирацией воздуха, при визуальном контроле за сосудами ДЗН, исключая их пульсацию. После заполнения витреальной полости ирригационной жидкостью производят введение ПФОС до уровня портов, затем производят переключение подачи ирригационной жидкости на подачу воздуха, одноствольную канюлю вводят через другой порт и устанавливают в ирригационную жидкость между воздухом и ПФОС, при этом эмульгированное силиконовое масло (ЭСМ), перемешанное с ирригационной жидкостью, удаляют с помощью активной аспирации. Осуществляют наклоны глаза в различных направлениях для удаления ЭСМ с периферии, затем одноствольную канюлю полностью погружают в ирригационную жидкость и удаляют ее, после этого остатки ЭСМ, адгезированные на поверхности ПФОС, удаляют с помощью этой же канюли, погруженной на 1/2-2/3 ее концевого среза в ПФОС, и после полного удаления ЭСМ с поверхности ПФОС канюлю погружают вглубь пузыря ПФОС и при одновременной подаче воздуха ЭСМ вместе с ПФОС полностью удаляют, указанные действия с момента введения ПФОС повторяют до необходимого удаления ЭСМ. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, такие как вторичная глаукома, вялотекущий иридоциклит, осложненная катаракта, контактная кератопатия, пролиферативная витреоретинопатия. 2 пр.
Наверх