Способ хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции

Изобретение относится к медицине, хирургии. При удалении лимфоузлов с задней и передней поверхностей шеи, затылочных лимфатических узлов разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы. Затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность. Обнажают основной сосудисто-нервный пучок шеи. Края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Формируют кожно-подкожно-платизмальный латеральный лоскут с включением трапециевидной мышцы. Способ позволяет снизить рубцевание, сохранить естественный лимфоотток, уменьшить лимфорею, улучшить процесс заживления раны, добиться лучшего косметического эффекта, обеспечивает профилактику паралича мышц, участвующих в движении лопатки, за счет сохранения трапециевидной ветки добавочного нерва, сохранения связи волокон трапециевидной мышцы с латеральным лоскутом. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к ЛОР, онкологии, хирургии головы и шеи.

Известен способ фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (Опухоли головы и шеи. А.И. Пачес, Москва, «Медицина», 2000 г., стр. 117-120). Показанием к нему является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, кивательную мышцу и добавочный нерв. Данное вмешательство не уступает радикализму операции Крайля. Однако при этом не возникает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайля. Она может быть одновременно произведена с двух сторон. При мобилизации кожных лоскутов наружной стенкой удаляемого препарата является подкожная мышца, в ней нет лимфатических узлов, а включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции. После выделения кивательной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее. В тех случаях, когда из-за анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе ножки мышцы. Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.

Недостатками способа являются:

1. Выполнение большого разреза на боковой поверхности шеи от верхушки сосцевидного отростка сверху до места прикрепления стернальной порции кивательной мышцы к ключице и идущего перпендикулярно по отношению к указанному выше разрезу в подбородочной области. При этом направление разреза идет перпендикулярно силовым линиям шеи. Когда известно, что на шее силовые линии проходят, следуя направлению основного сосудисто-нервного пучка шеи в области проекции кивательной мышцы и кранио-латерально, несколько изгибаясь медио-каудально, в области передней поверхности шеи, что соответствует кожным складкам шеи (Cicatrix optima. Я. Золтан, 1977, стр. 20). Поэтому в последующем происходит формирование грубого рубца на боковой поверхности шеи, что приводит к нарушению сгибания, разгибания и поворота головы.

2. Удаление подкожной мышцы влечет за собой выраженный дефект, выражающийся в западении мягких тканей боковой поверхности шеи, кроме того, повышается рубцевание мягких тканей, что еще более усиливает ограничение свободных движений головы. Это приводит к выраженному дефекту шеи, резко снижая при этом эстетический эффект операции.

Известен способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи (патент Российской Федерации №2318455) (аналог). При осуществлении данного способа разрез проходит от заднего края кивательной мышцы в месте крепления ее к верхушке сосцевидного отростка, проводится вниз по заднему краю данной мышцы в верхней трети, с плавным линейным переходом в средней трети на передний край кивательной мыщцы. Затем разрез следует по переднему краю мышцы вниз до места прикрепления стернальной порции данной мышцы к грудине, несколько пересекая верхний ее край. Одномоментно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза. При этом вскрывается передняя стенка фасциального футляра кивательной мышцы, обнажаются ее волокна. Далее края раны рассепаровывают в медиальном и латеральном направлении таким образом, что в медиальном направлении формируется кожно-подкожно-платизмальный лоскут, в латеральном - подобный лоскут с включением кивательной мышцы на нижней стенке. После формирования указанных выше лоскутов становится доступной клетчатка и лимфатические узлы передне-боковой поверхности шеи, после чего выполняют их удаления в стандартных границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти, с сохранением внутренней яремной вены, добавочного нерва.

Недостатками указанного способа являются следующие: затрудненный доступ для удаления лимфатических узлов задней поверхности шеи; ухудшение обзора во время операции и увеличение риска травмирования трапециевидной ветки добавочного нерва из-за сохранения связи передней поверхности кивательной мышцы с латеральным лоскутом; наличие косметического дефекта, поскольку линия разреза проходит по контуру кивательной мышцы.

Наиболее близким по технической сущности (прототипом) является способ хирургического доступа для удаления метастазов боковой и задней поверхности шеи (заявка на патент Российской Федерации №2010153459).

При осуществлении данного способа производят разрез в заушной области по линии роста волос с переходом к затылочной области и проведением его по контуру трапециевидной мышцы, с переходом в средней трети шеи на задний край кивательной мышцы и далее книзу до места прикрепления ее к ключице, с одномоментным рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы и фасциального футляра кивательной мышцы, формируют медиальный кожно-подкожно-платизмальный лоскут без отделения его от кивательной мышцы и латеральный кожно-подкожный лоскут.

Недостатками указанного способа являются следующие: затрудненный доступ для удаления лимфатических узлов передней поверхности шеи; ухудшение обзора во время операции и увеличение риска травмирования трапециевидной ветки добавочного нерва из-за выделения трапециевидной мышцы, неудовлетворительный косметический результат.

Целью изобретения является улучшение функциональных и эстетических результатов при удалении лимфатических узлов шеи; возможность удаления метастазов, распространяющихся на переднюю поверхность шеи и затылочную область, сосцевидный отросток и основание черепа в области задней черепной ямки, уменьшение риска травматизации добавочного нерва.

Поставленная цель достигается тем, что операционный разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность. Затем обнажают основной сосудисто-нервный пучок шеи, а края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, потом формируют кожно-подкожно-платизмальный латеральный лоскут с включением трапециевидной мышцы. Сохранение связи волокон трапециевидной мышцы с латеральным лоскутом позволяет снизить рубцевание после операции в данной зоне, сохранить естественный лимфоотток, уменьшить лимфорею в послеоперационном периоде, улучшить процесс заживления раны, добиться лучшего косметического эффекта.

Способ позволяет удалять лимфоузлы как с задней, так и передней поверхности шеи, а также затылочные лимфоузлы. Сохранение трапециевидной ветки добавочного нерва является профилактикой паралича мышц, участвующих в движении лопатки, улучшая при этом функциональные результаты.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность. При этом обнажают основной сосудисто-нервный пучок шеи, а края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, потом формируют кожно-подкожно-платизмальный латеральный лоскут с включением трапециевидной мышцы.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине с незначительным поворотом головы в сторону, противоположную операции, производят разметку разреза. Он проходит по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между ушной раковиной и сосцевидным отростком, до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность, далее вниз до места прикрепления данной мышцы к ключице. Одномоментно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу на всем протяжении разреза. Далее края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей в медиальном и латеральном направлении, открывая основной сосудисто-нервный пучек шеи таким образом, что в медиальном направлении формируется кожно-подкожно-платизмальный лоскут с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы на нижней стенке, а в латеральном - с включением трапециевидной мышцы.

Примеры выполнения предлагаемого способа хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции.

Пример №1. Больной Ц., 64 лет, поступил в отделение 15.09.14 с жалобами на наличие опухоли шеи справа. Из анамнеза в мае 2014 выявлен рак ротоглотки T3N2M0. Гистология: плоскоклеточный ороговевающий рак. Проведено ДГТ СОД 70 Гр. При осмотре в области первичного очага опухолевая ткань не определяется, имеется отек, умеренная гиперемия слизистой оболочки. На шее справа в Va уровне определяется увеличенный до 2-3 см в диаметре метастатический узел, плотно-эластической консистенции, ограниченно подвижный, безболезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. Диагноз: Рак ротоглотки IVa стадия T3N2M0, состояние после ДГТ СОД 70 Гр с 06-08.2014, II кл. гр. Пациент представлен на онкоконсилиум, принято решение о проведении хирургического лечения в объеме шейной лимфодиссекции.

Под эндотрахеальным наркозом больному выполнена операция: одномоментно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок шеи. При ревизии: по ходу внутренней яремной вены метастатические лимфатические узлы до 5 см в Va уровне. Мобилизована, иссечена клетчатка и лимфатические узлы всех уровней шеи. Гемостаз, дренаж раны, ушивание раны, асептическая повязка. Заживление раны - первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки.

Пример №2. Больной Ж., 68 лет, поступил в отделение 15.10.13 с жалобами на опухоль в правой околоушной слюнной железе, наличие опухоли шеи справа. При осмотре - в латеральной доле правой ОУСЖ опухоль 3 см в диаметре. На шее справа в V уровне определяется увеличенный до 3 см в диаметре метастатический узел, плотно спаянный с кивательной мышцей. Гистологически подтвержден цистаденоидный рак ОУСЖ.

Диагноз: Цистаденоидный рак ОУСЖ справа VI ст. T3N1M0.

Анамнез: Болеет 8 месяцев, направлен онкологом для хирургического лечения. Под эндотрахеальным наркозом больному выполнена операция: одномоментно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза, рассепарованы лоскуты с оставлением кивательной мышцы на медиальном лоскуте и трапециевидной мышцы на латеральном лоскуте. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок шеи. При ревизии: по ходу внутренней яремной вены метастатические лимфатические узлы до 3 см во всех уровнях шеи. Выполнено удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи в стандартном объеме. Гемостаз, дренирование, ушивание раны, асептическая повязка. Заживление первичным натяжением, швы удалены на 7 сутки. При осмотре пациент свободно выполняет пожимание плечами, симметричное с обеих сторон, поднимание лопатки справа.

Предлагаемый способ хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции может быть применен в онкологических, хирургических и лор-стационарах, где производят операции по поводу удаления метастатически пораженных лимфатических узлов шеи.

Способ хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции, включающий одномоментное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы и фасциального футляра кивательной мышцы с обнажением ее волокон, рассепаровывание краев раны в медиальном и латеральном направлении, формирование латерального лоскута и медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута с включением кивательной мышцы, отличающийся тем, что разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность; обнажают основной сосудисто-нервный пучок шеи; края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, потом формируют кожно-подкожно-платизмальный латеральный лоскут с включением трапециевидной мышцы.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии протезирования передней брюшной стенки. До операции проводят катетеризацию мочевого пузыря, измеряют внутрибрюшное давление.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использована в хирургическом лечении пациентов с хроническим рубцовым стенозом шейного отдела трахеи или гортанно-трахеальным стенозом.

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии при оперативных вмешательствах в случаях застарелых повреждений ахиллова сухожилия. Выделяют сухожилие, не нарушая целостности регенерата и его связи с концами сухожилия.
Изобретение относится к медицине, хирургии. После выполнения панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией и тотальной чревно-мезентериальной нейродиссекцией осуществляют реиннервацию тонкой кишки.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот, выполняют линейный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи вдоль края ларингтрахеостомы с отступом на 2 см.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Коррекция дисфункции механического протеза в аортальной позиции у детей с ВПС включает репротезирование аортального клапана (АК).
Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Производят фрагментарное иссечение тканей нижнего века: эпидермиса в медиальной зоне, эпидермиса с подлежащим сосочковым слоем в средне-медиальной зоне, эпидермиса, сосочкового слоя и собственно дермы в средне-латеральной и латеральной зоне измененной кожи нижнего века по ходу морщин.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Способ включает доступ к грыжевому мешку, его обработку и ушивание грыжевого дефекта.

Изобретение относится к медицине. Устройство для эндоскопической папиллотомии включает лазерный световод и состоит из двухканального тефлонового катетера длиной 1.5 м и наружным диаметром 2.8 мм, соединенного с рукояткой.

Изобретение относится к медицине, хирургии. При резекции желудка выполняют широкую мобилизацию передне-латеральной стенки ДПК.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Наложение гемостатического шва начинают в области угла раны со стороны наружной поверхности. Формируют узел из двух нитей. Иглой с одной нитью осуществляют вкол на диафрагмальной поверхности, отступая от края раны на 1 см, выкол производят на срединной продольной оси раны культи печени. Затем делают вкол на этой же линии, отступя в сторону направления шва. Выкол осуществляют на диафрагмальной поверхности. Аналогично производят вкол-выкол иглой с другой нитью со стороны висцеральной поверхности. Формируют шов в виде треугольников с основаниями на срединной продольной оси. Здесь осуществляют взаимный перехлест лигатур. На наружной поверхности противоположного угла раны обе лигатуры завязывают. При выполнении резекции печени добиваются интраоперационного окончательного гемостаза на печени. Осуществляют укрытие раневой поверхности культи печени участком большого сальника на сосудистой ножке. Способ позволяет обеспечить надежный гемостаз за счет геометрии шва, упрощения техники его наложения. 1 пр., 2 табл., 3 ил.
Наверх